경영진단_062 좋은 의도를 가진 사람들도 실수 할 수 있습니다.

발사 하루 전인 1986년 1월 27일,  미국의 우주항공국(NASA)와 우주선 계약사인 모턴티오콜(Morton Thiokol)의 엔지니어와 관리자들이 만나 낮은 기온에서 챌린저호를 발사하는 일이 안전한지 논의를 했습니다.

과거 24회의 우주선 발사 프로그램 중 7건에서 O-링의 문제점이 발견되었습니다. 촉박한 시간의 압박감 속에서 모턴티오콜 엔지니어들은 급하게 보고를 마쳤습니다. 엔지니어들은 자사의 상급자와 NASA 관계자들에게 낮은 기온과 과거 O-링의 문제점과 높은 상관관계에 근거한 자신들의 판단에 따라 낮은 기온에서 우주선을 발사시키지 말 것을 간언했습니다.

회의에 참석했던 모턴티오콜의 엔지니어 로저 보이졸리(Roger Boisjoly)에 따르면 NASA 관계자들은 우주선을 발사하지 말라는 엔지니어들의 조언에 적대적 반응을 보였다고 합니다. 이에 모턴티오콜 관리자들은 자신들만의 비공개 회의를 진행했다고 합니다. 잠시 후 비공개 회의를 진행한 모턴티오콜 측 총책임자인 제리 메이슨(Jerry Mason)은 시작하기 전에 “조직 차원에서 경영상의 결정이 필요하다.”라고 말하고, 정작 회의가 진행되자 ‘관리자 중 누구도 사실에 대해 논의를 원치 않았다.’고 하며 기본적으로 고객인 NASA의 기분을 맞추는데 촛점을 두었다고 합니다. 완전히 안전하다는 확신이 들 때까지 발사 결정을 내리지 말아야 함에도 불구하고, 오히려 NASA는 모턴티오콜 측에 우주선을 발하하는 것이 위험하다는 사실을 증명하도록 했다는 것입니다.

엔지니어 로저 보이졸리는 “경영진이 발사 결정을 내릴 만한 데이터를 뽑애내느라 진땀을 흘렸지만, 불행하게도 모턴티오콜이 뽑아낸 테이터들은 우주선을 발사해서는 안된다는 사실만을 뒷받침하고 있을 뿐이었다”고 기술했습니다.

결국 자사 엔지니어들의 반대를 무릅쓰고 4명의 모턴티오콜 고위 간부들이 발사를 권유하기로 결정했습니다. 그들이 NASA 측에 발사를 권유하자 NASA는 즉시 발사 권유를 받아들였습니다.

모든 테이터를 꼼꼼히 점검했더라면 기온과 O-링 결함의 명확한 연관성을 파악할 수 있었을 것입니다. 하지만 자신 개인적인 생각에만 사로잡혀 있던 엔지니어들은 일부 데이터만 보고 사고의 가능성을 읽는데 실패했습니다. 데이터가 말하고 있는 진실을 읽어 내지 못한 이들의 실수 사례는 좋은 의도를 가진 시람들도 실수할 수 있다는 사실을 보여줍니다. 이 실수는 7명의 우주비행사가 목숨을 잃는 참사를 불러 왔으며 우주 관련 프로그램이 취소되는 막대한 피해를 가져왔습니다.

이러한 실수는 의사결정자들이 흔히 저지르는 실수 유형으로 주어진 문제에 해답이 되는 데이터를 찾기보다는 원하는 결론에 이르는 데이터만 보려고 하기 때문에 발행합니다. 이런 유형의 결정권자들은 한계를 가지는 윤리성이라는 공통된 문제점을 안고 있습니다. 이런 유형의 결정권자들은 한계를 가지는 윤리성이라는 공통된 문제점을 안고 있습니다. 이들은 주어진 문제 해결을 위해 어떤 자료가 필요하고, 자신들의 의사 결정이 다른 사람들과 사건에 어떠한 영향을 미칠 것인가를 우선 생각하기 보다는 눈에 보이는 정보만 가지고 너무 쉽게 문제를 해결하려고 했다는 것입니다. ⓒ 김형래

 

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